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医疗医护-二是大力发展二级三级专科医疗机构和医疗康复服务能力-产业资讯

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低齡老人以養帶醫,其主要需求是健康管理、慢病管理的門診、藥物,少有的突發情況的急救、診斷和住院治療。高齡老人以醫帶養,其主要需求還包括康復、失能長期護理、失智長期護理、臨終安寧服務等。但是,急救、診斷和住院服務,是任何養老社區和養護機構均力不能及的事情。以泰康保險集團為例,重金打造泰康之家,引入了CCRC(提供持續照料服務的退休老人社區)養老模式,將日間照料、康復、護理、資產管理結合起來,逐漸被社會所認同,但也只能支持康復護理服務。

但是,目前二級專科醫療機構和基層醫療機構接診能力不足,是個短板。借鑒北京市的經驗,在加大政府投資的同時,應引導社會資本舉辦康復專科、護理院(區分失能護理和失智護理)、臨終醫院、基層醫療機構和社區醫養機構,完善本市醫護體繫結構,緩解目前康復期患者和臨終患者積壓三級醫院「壓床」問題、失能失智患者在康復醫院「轉科」問題,提高醫療資源使用效率,滿足居民醫護服務需求。

二是大力發展二級三級專科醫療機構和醫療康復服務能力。要凸顯二級專科的功能,特別是恢復期醫療康復機構建設,二級醫院的這種功能如果發揮不好,就會導致綜合三級醫院的「壓床」現象。例如,2032年中國將進入老年人阿爾茨海默症高發期,亟待打造包括三級醫院精神專科指導院外社區治療和家庭照護的專科醫療聯盟。

醫護需求。伴隨國家經濟發展水平的提高,國民平均預期壽命不斷延長,醫護需求的內涵逐漸發生變化,幾乎每5年即有質變,OECD(經合組織)主要國家的大數據凸顯了這個判斷。進入老齡社會初級階段,預防康復需求佔GDP的3.5%,而醫療需求僅為2%左右,且出現長期護理需求(0.5%),此後伴隨老齡社會的深入發展,康復護理需求等比加大。為實現居家養老,各國政府均在改造老舊社區和鼓勵商業機構建造新型社區,那些貧困的、極度孤獨的和失能失智的老人不得不住進養護機構。居家養老如何嵌入醫護服務成為積極老齡化的重要議題之一。

3、高效醫護體系的主要特徵。

4。優質高效醫護體系的制度安排。

優質在於專業分工與提高質量。質量在於服務產品和實施過程的優劣程度,是否改善居民健康狀況和生活質量,是患者需求與實際接受醫護服務的比較結果。衡量醫護質量的常用指標包括醫風醫德、患者體驗、治愈率、病死率、生存率及其各項診治質量指標。安全即指沒有威脅、危險、危害和損失。醫護安全是指醫療機構在實施醫護過程中,患者不發生法律和法規允許範圍以外的心理、肌體結構和功能損害、障礙或死亡。保證醫護安全的核心是醫護質量。因此,現代醫院管理的核心是質量與安全,而質量建立在合理分工、專業對口和優質服務之上。

1。《國家健康促進與醫療法》為醫護服務嵌入養老鋪路。

這種狀態不僅浪費了優質醫療資源,而且貽誤了患者的最佳恢復性康復期和親屬照護,提高了醫護成本、抑制了醫護質量、弱化了醫護親情,是實現醫養結合的體制性障礙。「十四五」規劃的重要任務是貫徹黨中央和國務院提出的目標,解決養老的醫護需求如何嵌入居家養老和機構養老。

以深圳市為例,急需社會資本辦醫帶着床位進入社區,由此做到「社區活、醫院強、信息通、上下聯」,確保居民特別是老殘人口可以獲得基本醫護服務。借鑒三明公立醫院改革的經驗,應根據地方經濟發展水平界定公立醫院發展邊界,鼓勵社會資本和商業健康保險發展高端醫療,滿足高收入人群的高端醫護需求。

二、嵌入式醫養結合的內在需求

在1998~2019年間,中國醫療保險發展重在制度建設。今後,醫療保險基金將發揮其支付的引擎作用,支持醫護養體系建設。一是通過以疾病分組為主的預付制改革(DRG-PPS)推動分級診療和分類醫護;二是通過人頭預算和績效評估支付,推動基層醫療集團和全科家庭醫生簽約服務的發展,為基本醫護服務埋單。

綜上所述,優質高效醫護體系是一個以健康為中心的,從鐵三角原則到正三角體系的制度安排。

正三角體系。以居民健康為中心的、可及的、整合型的醫護體系,即指基層醫療集團15分鐘半徑的全科服務圈(慢病、常見病等)、地方醫療中心不出城的專科服務(重症、危症)圈和大區醫學中心專家臨床創新(疑難危症、罕見病)服務圈。一要建設健康管理扁平到家的法人型醫療聯合體(緊密型醫療集團);二要建設重症不出市、疑難危症遠程醫療和雙向轉診的業務型醫療聯合體。從而解決居家養老和機構養老的急診急救、門診、住院、康復、慢病管理、失能失智護理、臨終安寧的七項需求。

4。醫保基金籌資與支付改革,促進醫護養體系建設。

互聯網社會的社區服務將不斷增加,以滿足人財物的流動需求,醫護髮展和嵌入養老是必然趨勢,但需要法律依據、發展規劃和社會治理,以創新體制機制。

「十四五」期間,養老嵌入優質高效醫護服務是城市建設的組成部分,是各級政府的重要任務,也是社會資本的投資領域,對衛生規劃、財政預算和醫保支付提出挑戰。醫養結合是中國積極老齡化的舉措,要根據老殘人員的醫護需求,在每個城市和社區優化醫護資源配置和實現整合服務,不僅是醫療機構和養老機構的結合。

目前,我國存在重醫輕護、分工不均的問題,三級醫療機構床位數和醫護人員數大於二級、一級,由此導致醫療行為前置性倒流的情況,加重了看病難和看病貴的問題,更是實現醫養結合的障礙。一是「病治好、人未愈」的患者在三級醫院「壓床」和請「護工」照護;二是失能和失智者在康復醫院超期「轉科」;三是失智者混住失能者護理區被「捆床」的問題。2032年我國阿爾茨海默症患者進入高峰期,急需培育以精神科醫生為中心的院外康復和居家或機構護理的醫療聯盟;四是臨終患者「長駐」在重症監護室,由醫療設備和藥物陪伴,遠離了親屬的撫慰。

2、優質醫護體系的主要特徵。

三是規範醫療中心的發展和強化疑難危症診治能力和人才培養。提高專家和專科醫生組的積極性,建立遠程醫療和人才培養補償機制,在「十四五」規劃期間實現疑難危症重症60%不出區和90%不出市。

1、醫護服務與需求。醫護不分家,即指專科醫生與手術助理和病房護理的合作。醫護體系由急救、門診、住院、醫療康復、失能失智護理、臨終安寧和慢病管理七大專業服務構成。在廣義上還涉及公共衛生和健康管理。合理分工是實現優質服務的前提,整合到位是實現高效服務的保障。

一是規範基層醫療集團(醫共體)的職能和夯實發展基礎。基層醫療集團包括二、三級醫院,可以承擔急診急救、住院、疑難重症診療、突發事件救治等服務,通過全科醫生團隊服務強化首診功能和慢病管理功能,實現區域內合理轉診,實現基本醫療的可及性和安全性。亟待立法以準確界定基層醫療集團的功能,激發全科醫生特別是家庭醫生團隊簽約服務的積極性,激活社區慢病管理、健康促進和康復護理,「十四五」規劃期間實現60%以上居民進入15分鐘全科醫療服務圈。同時,與區域內的養老機構和養老社區訂立醫護服務協議,建立15分鐘急救圈。

目前公立基層醫療機構(社康中心)以公共衛生為主,基本醫護能力不足。部分醫院實行DRG(疾病診斷分組)付費后,超過60%病組出現虧損,虧損病組的CMI值(評價病組複雜和資源佔有程度)較低,亟待下二級專科醫院和基層醫療機構。

此外,在醫療保險之外,基於權益置換原則,借鑒青島市、上海市等城市的經驗,應轉移職工醫保個人賬戶繳費購買長期護理保險,建立社會保險、商業保險和個人自付相結合的長期護理保險合格計劃,為養老嵌入醫護服務埋單,促進長期護理保險發展和支持老殘護理事業和產業的發展。

黨的十九大報告提出「全面建立中國特色的基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系」。近日國務院副總理孫春蘭在福州市看望慰問老年人時強調:「要把應對人口老齡化與深化醫改結合起來。」黨和國務院明確了實現醫養結合的方向和路徑。

四是科學布局和積極建造國家級醫學中心。建設中西醫護人才高地,做好疑難危症臨床創新,帶動醫藥生物工程產學研一體化發展,有步驟地建設醫康養護科研高地。同時,要防止出現濫建大型醫療機構的現象。

一、優質高效醫護體系的主要特徵

鐵三角原則。世界衛生組織檢驗優質衛生醫護體系的指標包括可及性、安全性和公益性,即鐵三角原則。可及性是指在上述專業分工的基礎上,確保患者及時可得相關服務,包括公共衛生、健康管理、急診和首診、慢病管理、康復護理、臨終醫院等,打造15分鐘服務圈;安全性是指醫護機構的專業分工、學習能力和安全質量績效;公益性是指基於政府投資、適度競爭、公平定價和第三方支付確保人人享有基本醫護服務。

2018年我國人均GDP接近1萬美元,人口結構接近深度老齡化水平,衛生總支出佔GDP的6.35%,醫療保險費率為工資的8%左右,與同期同類國家比較的結果顯示均在合理區間。基於中國快速老齡化的國情,不宜降低醫療保險費率。但是,醫療保險基金支出占衛生總費用的40%多,屬於偏低指標;個人自費超過25%的部分是商業健康保險(約為4%)的發展空間。

2。落實政府辦醫責任,堅持公立醫院公益性,夯實基本醫護服務基礎。

三、優質高效醫護嵌入居家養老的政策建議

高效即指全科、專科和專家服務的有效整合,做到分級診療到位(發展業務型醫療聯合體)、分類醫護到家(發展法人型醫療共同體,或醫療集團)、中西醫結合,以健康為中心進行資源配置與服務供給。

前述OECD主要國家的醫護需求大數據顯示,醫療佔比僅為30%左右,目前中國公立醫院以二級和三級醫療機構為主,一級機構以公共衛生為主。未來,公立醫院的發展規模和佔比均被限制,逐漸與政府辦醫責任匹配。公共資源主要用於公共衛生、基本醫療與學科建設(臨床創新型醫療機構和人才培養機構)。

基本醫療的邊界是個難題。福建三明公立醫院改革做了如下嘗試:一方面通過收付統一的C-DRG(按病種診斷)分組和支付系統、患者自付30%的剛性要求,逐漸釐清了公立醫院提供基本醫護服務的邊界,超過地區經濟發展水平的高值醫護服務的佔比將逐漸縮小,甚至退出公立醫院;另一方面加大了基層醫療集團建設,在總醫院的統籌管理下,大力發展鄉鎮衛生院和醫養專科服務。三明模式為養老嵌入醫護服務奠定了體制機制的基礎。

3。鼓勵社會資本投資醫護養,緩解「壓床」、「轉科」和「捆床」問題。

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